Էնդոսկոպիկ բուժում մարսողական տրակտի ուռուցքային ուռուցքների համար. 3 հիմնական կետը ամփոփված է մեկ հոդվածում

Ստամոքս-աղիքային տրակտի ենթամթերքային ուռուցքները (SMT) վերամբարձ վնասվածքներ են, որոնք ծագում են մկանային լորձաթաղանթից, սուբուկոզայից կամ մկանային մասերից, եւ կարող են նաեւ լինել արտերկրյա վնասվածքներ: Բժշկական տեխնոլոգիաների մշակմամբ, ավանդական վիրաբուժական բուժման տարբերակները աստիճանաբար մտել են նվազագույն ինվազիվ բուժման դարաշրջան, ինչպիսիք են lԱպարոսկոպիկ վիրաբուժություն եւ ռոբոտական ​​վիրաբուժություն: Այնուամենայնիվ, կլինիկական պրակտիկայում կարելի է գտնել, որ «վիրահատությունը» հարմար չէ բոլոր հիվանդների համար: Վերջին տարիներին էնդոսկոպիկ բուժման արժեքը աստիճանաբար ուշադրություն է դարձրել: Ազատվել է «Էնդոսկոպիկ ախտորոշման եւ SMT- ի բուժման մասին» չինական փորձագիտական ​​համաձայնության վերջին տարբերակը: Այս հոդվածը կարճ կսովորի համապատասխան գիտելիքները:

1.SMT համաճարակային Characteռումբեր

(1) sm- ի դեպքըT- ն անհավասար է մարսողական տրակտի տարբեր մասերում, իսկ ստամոքսը SMT- ի ամենատարածված վայրն է:

Variou- ի դեպքՄարսողական տրակտի մասերը անհավասար են, որի վերին մարսողական տրակտը ավելի տարածված է: Դրանցից 2/3-ը տեղի են ունենում ստամոքսում, որին հաջորդում են էզոֆագը, տասներկումատնյա եւ աղիք:

(2) histopathologicaL SMT- ի տեսակները բարդ են, բայց SMT- ի մեծ մասը բարորակ վնասվածքներ են, եւ միայն մի քանիսը չարորակ են:

A.SMT- ը ներառում է ոչn-neoplastic վնասվածքներ, ինչպիսիք են ectopic ենթաստամոքսային գեղձի հյուսվածքը եւ նեոպլաստիկ վնասվածքները:

B.among նեոպլաստիկ վնասվածքS, ստամոքս-աղիքային leiomyomas, lipomas, brucella adenomas, granulosa բջջային ուռուցքներ, schwannomas եւ glomus ուռուցքներ հիմնականում բարորակ են, եւ 15% -ից պակաս կարող են հայտնվել որպես հյուսվածքներ:

C.gastrointinal stromaL SMT- ում ցնցող ուռուցքները (GIST) եւ նեյրոդոկրին ուռուցքներ են (զուտ), որոշակի չարորակ ներուժ ունեցող ուռուցքներ են, բայց դա կախված է դրա չափից, գտնվելու վայրից եւ տեսակից:

D. SMT- ի գտնվելու վայրը կապված էպաթոլոգիական դասակարգմանը. Ա. Leiomyomas- ը SMT- ի ընդհանուր պաթոլոգիական տեսակ է `կապված էզոֆագի մեջ, որը կազմում է էզոֆագի սմերի 60% -ից մինչեւ 80% -ը եւ ավելի հավանական է, որ տեղի ունենան էզոֆագի միջին եւ ստորին հատվածներում. բ. Ստամոքսային SMT- ի պաթոլոգիական տեսակները համեմատաբար բարդ են, Gist- ի, leiomyo- ի հետMA եւ ECTopic ենթաստամոքսային գեղձը ամենատարածվածն է: Ստամոքսային SMT- ի շարքում առավել հաճախ հանդիպում է ստամոքսի հիմնադրամում եւ մարմնում, Leiomyoma- ն սովորաբար գտնվում է սրտանոթի եւ մարմնի վերին մասում, իսկ էկոլոգիական ենթաստամոքսային գեղձի վերին մասում: Լիպոմասը ավելի տարածված է ստամոքսային դահիճում. գ. Լիպոմասը եւ կիստաները ավելի տարածված են Duodenum- ի իջնող եւ զանգվածային մասերում. դ. Ստորին ստամոքս-աղիքային տրակտի SMT- ում լիպոմաները գերակշռում են աղիքի մեջ, իսկ ցանցերը գերակշռում են rectum- ում:

(3) Օգտագործեք CT- ն եւ MRI- ն `դասակարգելու, բուժելու եւ գնահատելու ուռուցքները: ՓՄՁ-ների համար, որոնք կասկածվում են պոտենցիալ չարորակ լինելու կամ մեծ ուռուցքներ ունենալու մեջ (երկարՏրամագիծ> 2 սմ), առաջարկվում է CT եւ MRI:

Պատկերների այլ մեթոդներ, ներառյալ CT- ն եւ MRI- ն, նույնպես մեծ նշանակություն ունեն SMT- ի ախտորոշման համար: Նրանք կարող են ուղղակիորեն ցուցադրել ուռուցքի առաջացման, աճի ձեւի, լիցքավորման, համասեռության, բարձրացման աստիճանի եւ այլնի եւ այլնի եւ այլն, եւ այլն, կարող են գտնել բոբուլյացիայի, խտության, համասեռության, լոբուլացիայի, ախտահարման, առկայության կամ բացակայության գտնվելու վայրըԸնդունելով ստամոքս-աղիքային պատը. Կարեւորը, այս պատկերազարդման քննությունները կարող են հայտնաբերել, թե արդյոք կա վնասվածքի հարակից կառույցներ եւ արդյոք շրջապատող պերիթոնումում կա մետաստազներ: Դրանք կլինիկական դասակարգման, ուռուցքների կանխատեսման գնահատման հիմնական մեթոդն են:

(4) հյուսվածքների նմուշառումը չի վերափոխվումMM տված է բարորակ SMT- ների համար, որոնք կարող են ախտորոշվել սովորական էնդոսկոպիայի միջոցով, որոնք զուգորդվում են ԵՍ-ի հետ, ինչպիսիք են լիպոմաները, կիստաները եւ ectopic ենթաստամոքսային գեղձը:

Վնասվածքների համար, որոնք կասկածվում են չարորակ լինելու մասին, կամ երբ ԵՍ-ի հետ համակցված պայմանական էնդոսկիան չի կարող գնահատել բարորակ կամ չարորակ վնասվածքները, կարող է օգտագործվել eSOS-Pain-Nocke Atchivation / Biopsy- ն առաջնորդվում է տուգանք NEEDLE ձգտում / Biopsy, eus-fna / fnb), լորձաթաղանթի կտրում բիոպսիա (լորձաթաղանթի օժանդակ բիոպսիա, MIAB) եւ այլն: Հաշվի առնելով eus-fna- ի սահմանափակումները եւ հետեւյալ ազդեցությունընդոսկոպիկ ռեզիդենտացման վրա, նրանց համար, ովքեր իրավասու են էնդոսկոպիկ վիրահատության համար, որպեսզի ուռուցքը ամբողջությամբ վերափոխվի, կարող է բուժվել փորձառու էնդոսկոպիկ բուժման տեխնոլոգիաներով Էնդոսկոպիստը իրականացնում է էնդոսկոպիկ ռեսուրս ուղղակիորեն, առանց նախնական պաթոլոգիական ախտորոշում ստանալու:

Վիրահատությունից առաջ պաթոլոգիական նմուշներ ձեռք բերելու ցանկացած եղանակ է, ինվազիվ է եւ կվնասի լորձաթաղանթը կամ կսեցեք սցենարային հյուսվածքին, դրանով իսկ ավելացնելով վիրահատության դժվարությունը եւ հնարավոր է ավելացնելով վիրաբուժության դժվարությունըռացիոն եւ ուռուցքի տարածում: Հետեւաբար, նախընտրական բիոպսիան պարտադիր չէ, որ անհրաժեշտ լինի: Անհրաժեշտ է հատկապես այն ՓՄՁ-ների համար, որոնք կարող են ախտորոշվել սովորական էնդոսկոպիայի հետ, որոնք զուգորդվում են ԵՍ-ի հետ, ինչպիսիք են լիպոմաները, կիստաները եւ էկոպիկ ենթաստամոքսային գեղձը, հյուսվածքների նմուշառումը չի պահանջվում:

2.SMT էնդոսկոպիկ բուժումnt

(1) Բուժման սկզբունքներ

Վնասվածքներ, որոնք չունեն ավիշ հանգույց Metastasis կամ ավշային հանգույցի մետաստազների շատ ցածր ռիսկ, կարող են ամբողջությամբ վերափոխվել էնդոսկոպիկ տեխնիկայի միջոցով, եւ բուժումը անհրաժեշտ է էնդոսկոպիկ վերափոխման համար: Ուռուցքի ամբողջական հեռացումը նվազագույնի է հասցնում մնացորդային ուռուցքը եւ կրկնության ռիսկը: ԷՈւռուցքային բուժման սկզբունքը պետք է հետեւի էնդոսկոպիկ վերաբացման ընթացքում, եւ ռեզուսորային պարկուճի ամբողջականությունը պետք է ապահովվի վերաբացման ընթացքում:

(2) ցուցումներ

i.Tumors- ը `կանխարգելիչ փորձաքննությամբ կասկածվող չարորակ ներուժով կամ հաստատված է բիոպսիայի պաթոլոգիայի միջոցով, հատկապես GI- ում կասկածվողներըSt- ի նախնական գնահատմամբ `≤2 սմ երկարության եւ կրկնության եւ մետաստազների ցածր ռիսկի, եւ ամբողջական վերաբացման հնարավորությամբ, կարող է էնդոսկոպիկորեն վերափոխվել. Երկար տրամագիծ ունեցող ուռուցքների համար ցածր ռիսկային Gist> 2 սմ, եթե ավշային հանգույցը կամ հեռավոր մետաստասը բացառված են նախնական գնահատման արդյունքում, որպեսզի ուռուցքը ամբողջությամբ վերանայվի էնդոսկոպիկ վիրահատության Միավոր, հասուն էնդոսկոպիկ բուժման տեխնոլոգիա: վերափոխում:

II. Սիմպտոմատիկ (օրինակ, արյունահոսություն, խոչընդոտ) SMT:

iii.patiatse էնդոսկոպիկ բուժման համար:

(3) հակացուցումներ

ես Նշեք ինձ հետ կապված վնասվածքներըհամտեսել ավշային հանգույցների կամ հեռավոր վայրերի:

II. Որոշ SMT- ի համար հստակ ավշովnodeԿամ հեռավոր մետաստազներ, զանգվածային բիոպսիա պահանջվում է պաթոլոգիա ձեռք բերելու համար, որը կարելի է համարել որպես հարաբերական հակադրություն:

III. Մանրամասների նախապատվությունից հետոԳնահատում, որոշվում է, որ ընդհանուր վիճակը վատ է, եւ էնդոսկոպիկ վիրահատությունը հնարավոր չէ:

Բարորակ վնասվածքներ, ինչպիսիք են լիպոմա եւ էկեկտիկ ենթաստամոքսային գեղձը, ընդհանուր առմամբ, չեն առաջացնում ախտանիշներ, ինչպիսիք են ցավը, արյունահոսությունը եւ խոչընդոտը: Երբ sMT- ը դրսեւորվում է որպես էրոզիա, խոց, կարճ ժամանակահատվածում արագորեն աճում է, ինչը մեծապես մեծանում է չարորակ ախտահարում լինելը:

(4) RESCECTE METHO- ի ընտրությունd

Էնդոսկոպիկ Snare Resection. ForSMT- ը, որը համեմատաբար մակերեսային է, դուրս է գալիս խոռոչի մեջ, ինչպես որոշվում է նախնական eus եւ ct քննություններով, եւ կարող եք միանգամից ամբողջովին վերափոխվել, կարող է օգտագործվել էնդոսկոպիկ Snare Resection- ը:

Ներքին եւ արտասահմանյան ուսումնասիրությունները հաստատել են, որ այն անվտանգ եւ արդյունավետ է մակերեսային SMT <2 սմ-ով, 4% -ից մինչեւ 13% եւ պերֆորացիայի արյունահոսությունռիսկը 2% -ից մինչեւ 70%:

Էնդոսկոպիկ ենթաբաժանման պեղումներ, ESE. Երկար տրամագծով smts ≥2 սմ-ով կամ եթե նախապես պատկերապատման փորձաքննություններ, ինչպիսիք են eus- ը եւ CT- ն հաստատում ենՈւռուցքում ձգվում է խոռոչի մեջ, Երանեն հնարավոր է կրիտիկական սմերի էնդոսկոպիկ թեւի վերափոխման համար:

Երան հետեւում են տեխնիկական սովորություններինԷնդոսկոպիկ ենթաբաժնի պարբերական (ESD) եւ էնդոսկոպիկ լորձաթաղանթի վերափոխում եւ պարբերաբար օգտագործում է շրջանաձեւ «Flip-Top» կտրում ուռուցքի շուրջը `սուկոզը ծածկող լորձաթաղանթը եւ ամբողջությամբ բացահայտում է ուռուցքը: , հասնել ուռուցքի ամբողջականության պահպանման նպատակին, վիրաբուժության արմատականության բարելավմանը եւ ներհամայնքային բարդությունների նվազեցմանը: ≤1.5 սմ ուռուցքների համար կարելի է հասնել 100% ռեզերման ամբողջական ցուցանիշ:

Խոզով թունելային էնդոսկոպիկ վերամշակումԻոն, Ստամոքսային մարմնից մուսկուլային մարգարիտից ծագող SMT- ի համար `ստամոքսային մարմնի, ստամոքսային անկման եւ ռեկտի ավելի հեշտ է, որոնք հեշտ է լինել, քան 3,5 սմ է Բուժման մեթոդ:

Stert- ը նոր տեխնոլոգիա է, որը մշակվել է պերորտային էնդոսկոպիկ Esophageal sphincterotomy- ի (բանաստեղծության) վրա եւ ESD Tech- ի երկարացում էնոլոգիա: SMT բուժման ստանդարտի դաշինքի ռմբակոծման արագությունը հասնում է 84.9% -ին մինչեւ 97.59%:

Էնդոսկոպիկ լրիվ հաստությունը վերանայում էԻոն, Էֆտր. Այն կարող է օգտագործվել SMT- ի համար, որտեղ դժվար է թունել հիմնել կամ որտեղ ուռուցքի առավելագույն լայնակի տրամագիծը կազմում է 3,5 սմ եւ հարմար չէ ստերի համար: Եթե ​​ուռուցքը դուրս է գալիս մանուշակագույն մեմբրանի տակ, կամ աճում է խոռոչի մի մասից դուրս, եւ ուռուցքը հայտնաբերվում է, որ վիրաբուժության ընթացքում սերտորեն կսատարվի Serosa շերտին եւ չի կարող օգտագործվել: EFTR- ը կատարում է էնդոսկոպիկ բուժում:

Պերֆորացիայի պատշաճ կարումEFTR- ի կայքը EFTR- ի հաջողության բանալին է: Ուռուցքային կրկնության ռիսկը ճշգրիտ գնահատելու եւ ուռուցքային տարածման ռիսկը նվազեցնելու համար խորհուրդ չի տրվում կտրել եւ հեռացնել վերամշակված ուռուցքային նմուշը EFTR- ի ընթացքում: Եթե ​​անհրաժեշտ է բաժանել ուռուցքը կտորներով, ապա պերֆորացիան պետք է նախ վերանորոգվի, որպեսզի նվազեցնի ուռուցքային սերմնացության վտանգը: Որոշ կուտակի մեթոդներ ներառում են. Մետաղական տեսահոլովակի կարուր, ձմեռային կարկուտի կարի տեխնիկա, «Քսակի պայուսակ, նեյլոնե պարան» մեթոդը, մետաղական հոլովակի փակման համակարգը (այլն, Clop Clip) եւ այլն Նոր տեխնոլոգիաներ `ստամոքս-աղիքային վնասվածքները վերականգնելու եւ արյունահոսության հետ գործ ունենալու համար եւ այլն:

(5) հետվիրահատական ​​բարդություններ

Ներկայացնող արյունահոսություն. Արյունահոսություն, որն առաջացնում է հիվանդի հեմոգլոբինը `ավելի քան 20 գ / լ:
Կանխելու զանգվածային ներարգամանակային արյունահոսությունը,Գործողության ընթացքում պետք է իրականացվի օվկիանոսի բավարար ներարկում, արյան ավելի մեծ անոթներ բացահայտելու եւ էլեկտրականությունը հեշտացնելու համար, արյունահոսությունը դադարեցնելու համար: Ներառավարող արյունահոսությունը կարող է բուժվել տարբեր կտրվածքների դանակներով, հեմոստատիկ ֆորպսից կամ մետաղական տեսահոլովակներով, եւ հայտնաբերված արյան անոթների կանխարգելիչ հեմոստազը հայտնաբերված է չորաթողության ընթացքում:

Հետվիրահատական ​​արյունահոսություն. Հետվիրահատական ​​արյունահոսությունը դրսեւորվում է որպես փսխում արյան, մելենա կամ արյան աթոռում: Ծանր դեպքերում կարող է առաջանալ հեմոռագիկ ցնցում: Այն հիմնականում տեղի է ունենում վիրահատությունից հետո 1 շաբաթվա ընթացքում, բայց կարող է առաջանալ նաեւ վիրահատությունից 2-ից 4 շաբաթ:

Հետվիրահատական ​​արյունահոսությունը հաճախ կապված էՍտամոքսաթթվի միջոցով մնացորդային արյան անոթների անբավարար հետվիրահատական ​​արյան ճնշման թերակատարում եւ մնացորդային արյան անոթների կոռոզիայից: Բացի այդ, հետվիրահատական ​​արյունահոսությունը կապված է նաեւ հիվանդության գտնվելու վայրի հետ, եւ ավելի տարածված է ստամոքսային դանակում եւ ցածր ռեկտում:

Հետաձգված պերֆորացիա. Սովորաբար դրսեւորվում է որովայնի հեռավորության վրա, որովայնի ցավը վատթարանում է, պերիդոնիտի, տենդոնիտի եւ պատկերազարդման նշանների ցուցադրումները, համեմատած գազի կուտակում կամ գազի կուտակման աճ:

Այն հիմնականում կապված է այնպիսի գործոնների հետ, ինչպիսիք են վերքերի վատ կարիքը, ավելորդ էլեկտրամեկուլյացիան, շատ շուտ վեր կենալով շրջելու, արտանետվող թթվային թթվով չափազանց ականջի, վատ արյան շաքարի հսկողություն ուտելու համար: ա. Եթե ​​վերքը մեծ է կամ խորը կամ վերքը ունի FISԻհարկե փոփոխությունները, մահճակալի հանգստի ժամանակը եւ ծոմապահությունը պետք է պատշաճ կերպով երկարաձգվեն, եւ ստամոքս-աղիքային տարրալուծումը պետք է իրականացվի վիրահատությունից հետո (ավելի ցածր ստամոքս-աղիքային տրակտային վիրահատությունից հետո հիվանդները պետք է ունենան անալ ջրանցքի ջրահեռացում); բ. Դիաբետիկ հիվանդները պետք է խստորեն վերահսկեն իրենց արյան շաքարը. Փոքր փորվածքներ եւ մեղմ կրծքային եւ որովայնի ինֆեկցիաներ պետք է տրվեն այնպիսի բուժում, ինչպիսիք են ծոմապահությունը, հակակշիռը եւ թթվային ճնշումը. գ. Ուժեղությամբ, փակ կրծքավանդակի ջրահեռացման եւ որովայնի պունկցիան կարող են իրականացվել խողովակներ, որոնք պետք է տեղադրվեն հարթ ջրահեռացման պահպանման համար. դ. Եթե ​​վարակը չի կարող տեղայնացվել պահպանողական բուժումից հետո կամ համակցված է ծանր կրծքավանդակի վարակի հետ, վիրաբուժական լապարոսկոպիան պետք է իրականացվի որքան հնարավոր է շուտ, եւ պետք է կատարվեն պերֆորացիայի վերականգնում եւ որովայնի արտահոսք:

Գազի հետ կապված բարդություններ. Ներառյալ ենթահամակարգNeous EfficySema, Pneumomediastinum, Pneumothorax եւ Pneumoperitoneum.

Ներկայացնող ենթամաշկային շեշտադրում (ցուցադրվում է որպես շեշտադրում դեմքի, պարանոցի, կրծքավանդակի պատի եւ շնչափողի) եւ MEDIASTIAL PNEUMYSEMA (SEpiglottis- ի ջրհորը կարելի է գտնել գեղանկարչության ընթացքում) սովորաբար հատուկ բուժում չի պահանջում, եւ էմֆիզեման, ընդհանուր առմամբ, կվերջանա ինքնուրույն:

Դաժան թոքաբորբը տեղի է ունենում դՈւրիշ վիրահատություն [Airway- ի ճնշումը վիրահատության ընթացքում գերազանցում է 20 մմհգը

(1mmhg = 0.133KPA), SPO2 <90%, որը հաստատված է շտապ անկողնային կրծքավանդակի ռենտգենով], վիրահատությունը հաճախ կարող է շարունակվել փակ կրծքավանդակի DRA- ից հետոԱնխել:

Գործողության ընթացքում ակնհայտ թոքաբորբով հիվանդների համար օգտագործեք թոքաբորբի ասեղ `McFarland կետը պսակելու համարՕդը քչելու աջ ստորին որովայնում եւ գործողության ավարտից մինչեւ գործողության ավարտը թողնի պունկցիայի ասեղը, այնուհետեւ հեռացրեք այն հաստատելու համար, որ ակնհայտ գազ չի լիցքաթափվում:

Ստամոքս-աղիքային բռունցք. Էնդոսկոպիկ վիրաբուժության հետեւանքով մարսողական հեղուկը հոսում է կրծքավանդակի կամ որովայնի խոռոչի մեջ:
Esophageal MediaStinal Fistulas- ը եւ esophagothoracic Fistulas- ը տարածված են: Երբ ֆիստուլը տեղի է ունենում, կատարեք փակ կրծքավանդակի ջրահեռացումը դեպի Mainaհարթ ջրահեռացման մեջ եւ ապահովեք համապատասխան սննդային աջակցություն: Անհրաժեշտության դեպքում կարող են օգտագործվել մետաղական տեսահոլովակներ եւ փակման տարբեր սարքեր, կամ ամբողջական ծածկույթը կարող է վերամշակվել: Հաղորդագրությունները եւ այլ մեթոդներ են օգտագործվումՁեւամթերք: Դաժան դեպքերը պահանջում են արագ վիրաբուժական միջամտություն:

3. opostoperative կառավարում (Follow-up)

(1) բարորակ վնասվածքներ.Պաթոլոգիա suggests, որ բարորակ վնասվածքներ, ինչպիսիք են լիպոման եւ leiomyoma, պարտադիր կանոնավոր հետեւում չեն պահանջում:

(2) smt առանց չարամիտմրջյուն ներուժ.Օրինակ, ռեկտալ ցանցերը 2 սմ, եւ միջին եւ բարձր ռիսկային բեմադրությունը պետք է կատարվեն եւ լրացուցիչ բուժում (վիրահատություն, քիմիորոդիաթերապիա, նպատակային թերապիա) պետք է խստորեն դիտարկվեն: բուժել): Ծրագրի ձեւակերպումը պետք է հիմնված լինի բազմաբնույթ խորհրդատվության եւ անհատական ​​հիմունքներով:

(3) ցածր չարորակ հավանական SMT:Օրինակ, ցածր ռիսկային խաղադաշտը պետք է գնահատվի eus- ի կամ պատկերապատման միջոցով յուրաքանչյուր 6-ից 12 ամիս անց բուժումից հետո, այնուհետեւ բուժվում է ըստ կլինիկական ցուցումների:

(4) SMT միջին եւ բարձր չարորակ ներուժով.Եթե ​​հետվիրահատական ​​պաթոլոգիան հաստատում է 3-րդ տիպի ստամոքսային ցանցը, գունային ցանցը `2 սմ երկարությամբ եւ միջին եւ բարձր ռիսկային խաղադաշտը, պետք է խստորեն հաշվի առնվի լրացուցիչ բեմադրությունը (վիրահատություն, քիմիոլոգիա թերապիա): բուժել): Պլանի ձեւակերպումը պետք է հիմնված լինի[Մեր մասին 0118.docx] Բազմամասնագիտական ​​խորհրդատվություն եւ անհատական ​​հիմունքներով: